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優(yōu)質(zhì)護(hù)理院長查房記錄
2013年3月院長查房記錄
時間：2013年3月5日
地點：優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房內(nèi)一科
查房的主要內(nèi)容：
1、醫(yī)療及護(hù)理核心制度落實情況及護(hù)理管理工作的要求。
2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工作落實開展情況 參加人員：院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)一科主任、護(hù)士長、內(nèi)一科全體醫(yī)生、護(hù)士
（一）科室醫(yī)療、護(hù)理管理工作檢查
1、查科主任關(guān)于醫(yī)療管理的相關(guān)管理記錄，三級查房的實施，危重病歷的記錄，醫(yī)患溝通制度的落實記錄。
2、查科護(hù)士長對護(hù)理核心制度落實管理情況的記錄
（二）查護(hù)士長優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作落實的情況
優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的實施方案及工作重點及目標(biāo)，根據(jù)哈爾濱市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)致的檢查與督導(dǎo)，具體問題反饋如下：
1）病房的優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施方案中，建立健全各項規(guī)章制度及�？谱o(hù)理常規(guī)，內(nèi)容實際落實欠規(guī)范，護(hù)理工作制度及�？萍膊〉淖o(hù)理內(nèi)容等。責(zé)任護(hù)士在工作中還沒有很好的執(zhí)行，在病情觀察方面，忽略觀察要點，護(hù)理措施落實不到位，有待于加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)及業(yè)務(wù)水平提高。
2）護(hù)理文件書寫有刮痕、漏寫現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士對護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)
掌握不準(zhǔn)確，尤其是新入科的護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)，檢查統(tǒng)一護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，使之到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化。
2013年6月院長查房記錄
時間：2013年6月15日13:00
地點：優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房-內(nèi)二科
查房的主要內(nèi)容：
1、醫(yī)療及護(hù)理核心制度落實情況及護(hù)理管理工作的要求。
2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工作落實開展情況 參加人員：院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)二科主任、護(hù)士長、內(nèi)二科全體醫(yī)生、護(hù)士
一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理落實情況
責(zé)任護(hù)士對臥床病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作做的不及時，不能2小時翻身、預(yù)防壓瘡的措施不當(dāng)，健康教育相關(guān)知識指導(dǎo)不到位，要求科室護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，提高責(zé)任心，按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理工作。
二、優(yōu)護(hù)病房，健康教育的落實情況
詢問病房責(zé)任護(hù)士健康教育掌握及出院指導(dǎo)情況，個別責(zé)任護(hù)士對患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育內(nèi)容不全，不系統(tǒng)，對病人的出院指導(dǎo)不及時，希望科室護(hù)士長組織護(hù)士盡快提高相關(guān)知識學(xué)習(xí)，適應(yīng)目前優(yōu)護(hù)病房工作需要。
2013年12月院長查房記錄
時間：2013年12月10日13:30
地點：優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房-內(nèi)一科、內(nèi)二科
查房的主要內(nèi)容：
1、試點病房護(hù)理人員的崗位職責(zé)掌握情況。
2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房責(zé)任護(hù)理護(hù)理常規(guī)掌握情況。 參加人員：院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)二科主任、護(hù)士長、內(nèi)一科護(hù)士長
一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房全體責(zé)任護(hù)士按照二級醫(yī)院等級評審要求必須明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。每一名護(hù)士知曉本崗位職責(zé)的要求，各病房執(zhí)行護(hù)士分層級排班，落實崗位責(zé)任制，知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作每日工作內(nèi)容和流程/包括病情觀察/基礎(chǔ)護(hù)理/治療/康復(fù)/健康指導(dǎo)。目前此項工作進(jìn)展緩慢，護(hù)理工作責(zé)任分工不明確，責(zé)任護(hù)士每天不能及時評估病人病情及自理能力。目前護(hù)理工作滿足不了病人的生活需求，內(nèi)科護(hù)士長業(yè)務(wù)水平有待于提高。
二、抽查內(nèi)一科護(hù)士薛惠娜冠心病護(hù)理常規(guī)，回答不全面，不熟練。
抽查內(nèi)二科護(hù)士李冰心，慢性心功能不全護(hù)理常規(guī)，提示回答比較全面，護(hù)理人員在常見病病情觀察還沒有掌握觀察要點，護(hù)理措施不符合疾病需求，護(hù)士為病人提供健康指導(dǎo)，出院指導(dǎo)不全面，
不具體。
希望優(yōu)護(hù)病房內(nèi)一、內(nèi)二科護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理人員健康教育，護(hù)理常規(guī)等相關(guān)知識學(xué)習(xí)，在落實方面加強(qiáng)檢查及考核，盡快提升護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理水平，專科業(yè)務(wù)能力，適應(yīng)目前優(yōu)護(hù)病房工作需要。 2013年9月院長查房記錄
時間：2013年9月15日13:30
地點：優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房——內(nèi)一科、內(nèi)二科 查房的主要內(nèi)容： 試點病房護(hù)理人員的培訓(xùn)內(nèi)容及護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房在分級護(hù)理服務(wù)內(nèi)容落實情況。
參加人員：院長、醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、辦公室主任、藥局主任、后勤科長、內(nèi)二科主任、護(hù)士長、內(nèi)一科主任、護(hù)士長。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房培訓(xùn)內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況
優(yōu)護(hù)病房全體責(zé)任護(hù)士按照衛(wèi)生部上級要求認(rèn)真學(xué)習(xí)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理三個配套文件，住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范，基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范等相
關(guān)文件的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士在工作中明確工作要求，逐漸的深化基礎(chǔ)工作的落實。護(hù)士長能按示范病房護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查，工作逐項落實，完善病房基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理工作及病房標(biāo)識清楚，有警示標(biāo)識。 內(nèi)一病房責(zé)任護(hù)士在分級護(hù)理服務(wù)上，工作有待于加強(qiáng)，護(hù)士巡視病房不及時，責(zé)任護(hù)士為病人提供健康教育不及時，目前責(zé)任護(hù)士還不能根據(jù)病情正確實施�？谱o(hù)理，在基礎(chǔ)護(hù)理方面，基本能滿足病人需求。
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