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淺析病歷資料對(duì)醫(yī)療事故處理的影響論文
摘要：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件對(duì)于病歷資料保管、書寫等提出了很高的要求，并將其區(qū)分為主觀性病歷和客觀性病歷兩類，這種分類在一定程度上妨礙了患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)，封存病歷的規(guī)定也存在一定的問題，另外，技術(shù)鑒定需要病歷原件的要求也可能成為阻礙啟動(dòng)鑒定程序的障礙，這些尚需要有權(quán)部門在今后立法過程中予以考慮。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故、病歷、技術(shù)鑒定、知情權(quán)
在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中，病歷資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù)，所以對(duì)于病歷資料的真實(shí)性必須得到切實(shí)的保證。國(guó)務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（后簡(jiǎn)稱《條例》）第九條規(guī)定："嚴(yán)禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料"，第五十八條則對(duì)上述相關(guān)行為作出了予以處罰的規(guī)定，并且《條例》第十條規(guī)定患者方面有權(quán)復(fù)印相關(guān)病歷資料以落實(shí)患者的知情權(quán)，另外，如《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)配套文件更是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷資料的保存、修改等進(jìn)一步提出了具體的要求，這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實(shí)、完整，更好地客觀公正地維護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，現(xiàn)就從以下幾個(gè)方面對(duì)病歷資料進(jìn)行簡(jiǎn)要分析：
一、病歷資料的法律屬性和分類
病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來(lái)證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實(shí)，具有很強(qiáng)的針對(duì)性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。
根據(jù)《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料�？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)［１］。
根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，客觀性病歷應(yīng)包括門診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應(yīng)包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，
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