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病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度（通用10篇）
在當下社會，接觸到制度的地方越來越多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。那么制度的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家整理的病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 1
1、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的`管理及質量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
6、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 2
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負責病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫(yī)務科負責病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的.技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點
�。ㄒ唬┎v書寫是否真實、清晰，表達是否準確。
�。ǘ└黜椨涗浭欠裨谝�(guī)定時限內完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。
出院記錄在患者出院后24小時內完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。
手術記錄由術者在術后24小時內完成。
搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。
2病程記錄時間
病�；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術前及出院前一天需有病程記錄。
手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。
有手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。
患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病�；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務科要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務科組織專家對病歷進行檢查評估。
第八條
醫(yī)務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結果的獎罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金xx元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金xx元�？浦魅胃鶕�(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。
第十條
年度內出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷
�。ㄒ唬┦醉撫t(yī)療信息未填寫。
（二）傳染病漏報。
�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
�。┤笔中g記錄。
（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
�。ㄊ┤闭摬v記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 3
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。
1．一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2．二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3．三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
�。ǘ┴瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
�。ㄈ┘訌妼\行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1．病歷中的.首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
5．階段小結：
(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；
(2)以后每個月寫1次階段小結。
6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
9．各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
10．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。
11．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12．本院醫(yī)師經醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 4
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的.病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管�？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 5
一、病歷書寫一般要求
1、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2010 年版）》的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范。
2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
3、病歷書寫應該按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。
4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確，語句通順，標點正確。
6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
7、病歷應當按照規(guī)定由相應的醫(yī)務人員書寫簽名。各級醫(yī)務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。
9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。
10、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。
11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
12、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
5、患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
5、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的`記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
三、住院病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┎“甘醉�
準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項
�。ǘ┤朐河涗�
1、要求入院24小時內由經治醫(yī)師完成入院記錄。
2、一般項目填寫齊全。
3、主訴體現(xiàn)促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；能導出第一診斷。
4、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。
5、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史齊全。
6、體格檢查項目齊全，要求按照系統(tǒng)循序進行書寫。
7、有專科情況的應當根據(jù)�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。主要記錄與本�？朴嘘P的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見�？魄闆r”。�？茩z查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。
8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。
9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
10、醫(yī)師簽名：經治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名
�。ㄈ┎〕逃涗�
1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。
2、日常病程記錄要求：
�。�1）對病危患者應根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。
（2）會診當天、輸血當天應有病程記錄。
�。�3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。
（4）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
a、要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。
b、重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。
c、醫(yī)師查房意見(體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等
d、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
3、診療方案的制定及治療方案的調整必須由高級職稱醫(yī)師負責評價并核準簽字。
4、上級醫(yī)師首次查房記錄：
應當在患者入院后48 小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。
5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：
（1）上級醫(yī)師查房記錄時限
病�；颊邞刻煲淮危徊≈鼗颊�2-3天一次； 一般患者應每周1-2次。
（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6、有創(chuàng)診療操作記錄：
有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫�？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗�。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
7、手術科室相關記錄：
�。�1）手術前一天應有病程記錄。
�。�2）術前小結：術前24小時內完成。術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
�。�3）急危手術可免寫術前小結，但相關內容應記錄在首次病程記錄中。
�。�4）患者病情較重或難度較大的手術要有術前討論，應在術前72小時內完成。
�。�5）手術記錄應當由手術者書寫（僅限一人），應于術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
�。�6）術后首次病程記錄要即時完成，應特別注意術后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術的情況。
�。�7）術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術者查看患者的記錄。
�。�8）一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。
�。ㄋ模┹o助檢查
1、住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。
2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。
3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。
4、對屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。
（五）醫(yī)囑單的基本要求
1、不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。
2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時間。
3、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
（六）知情同意書
1、手術同意書應于手術前完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患方簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和手術者簽名等。
2、麻醉同意書應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血(血液制品)治療知情同意書應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書應于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時,不再簽署特殊檢查治療同意書。
6、根據(jù)《侵權責任法》第55條規(guī)定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員除了及時向患者說明醫(yī)療風險，還應該說明替代治療方案等情況。
7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
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1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。
（八）各種討論記錄
1、疑難病例討論記錄：
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。
2、術前討論：
�、蠹壖耙陨�、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須進行術前討論，需術前討論的Ⅱ級及其他手術由科室視患者病情而定。術前討論應在術前72小時內完成。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名等。
3、死亡病例討論記錄：
患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。
�。ň牛┳≡翰v必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括各級醫(yī)師對病案首頁的簽字。
1、轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成；
2、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；
3、患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內完成首次病程記錄。
4、患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時內入院死亡記錄。
5、住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內完成。
�。ㄊ┲嗅t(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內，最遲七個工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。
五、醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。
六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當遵守《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013版》規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核�？梢詾樯暾埲藦陀〉牟v資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經醫(yī)務科審核同意。
七、依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 6
為了維護病案的完整與安全，最大限度在延長病案的“壽命”，制定本制度。
一、防火
�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ阑�，建筑構件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌旆績韧夥阑�，病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙；電源、線路經常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房內安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲
�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ䲢l件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。
�。ǘ┛刂茙旆繙囟仍�14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。
�。ㄈ┍３秩霂烨皺z查，對可能感染害蟲的.病案進行徹底消毒。
�。ㄋ模┍３謳旆績韧馇鍧嵭l(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。
（五）庫房內放置防蟲劑。
（六）害蟲的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫房內采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 7
一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的`病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫(yī)師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 8
一、門(急)診病歷務必有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
四、科室務必嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。病歷管理制度。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員(內含處方權的研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復印(在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給)
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理:
(1)病員本人或其代理人。
(2)死亡病員近親屬或其代理人。
(3)保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應帶給有關證明材料:
(1)申請人為病員本人的，應當帶給其有效身份證明。
(2)申請人為病員代理人的，應當帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。
(3)申請人為死亡病員近親屬的，應當帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
(5)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的`，應當帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 9
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷 歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。
四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的'相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 10
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。
�。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
�。ㄋ模⿵陀』蛘邚椭撇v資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的'病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
�。ㄎ澹﹪澜魏稳送扛�、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇v資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。
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